بيانات مقدم الشكوى
· الاسـم: ___________________
· الجنسية: ___________________
· صفته: (__)المشترك (__) وكيل – ترفق الوكالة-
· رقم السجل المدني/الإقامة: _____________
· العنوان:__________________________
° المدينة: _______________
° هاتف متنقل: _______________
° فاكس: _______________
° الشارع: ___________________
° ص ب: ___________________
° الرمز البريدي: ___________________
° بريد الكتروني:___________________
بيانات الشكوى
· رقم الخدمة محل الشكوى: _______________
· مقدم الخدمة:____________________
· موضوع الشكوى:
فواتير/التزامات مالية
عدمتقديم خدمة
تدني مستوى الخدمة أو انقطاعها
إزعاج
أخرى _______________________________.
· التفصيل:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
· هل سبق بحث الشكوى من قبل مقدم الخدمة: (__) لا (__) نعم اذكر التفاصيل أدناه:
· - تاريخها __/ __ / __14هـ
-رقم الشكوى لدى مقدم الخدمة (__________________________)
-نتيجة الشكوى:
___________________________
____________________
· هل رفعت هذه الشكوى للهيئة من قبل (__) لا (__) نعم رقمها: _______تاريخها: _______
· المطلوب:
_________________________
___________________________
________________________
___________________________
_______________________
*(يجب أن تتضمن الشكاوى المقدمة طلبا لحل وتسوية جميع النقاط موضوع الشكوى)
** (يجب إرفاق صورة واضحة وسارية الصلاحية من الهوية)
· إقرار:
كافة البيانات المقدمة أعلاه هي معلومات صحيحة، وتخضع أي مخالفة لذلك لأحكام الشكاوى الكيدية المنصوص عليها نظاماً.
التوقيع:
يطبع النموذج ويرسل عبر فاكس الهيئة رقم 014618033, أو عبر البريد على العنوان التالي:
هيئة الاتصالات وتقنية المعلومات
نائب المحافظ للشؤون القانونية
ص.ب 75606 الرياض 11588